Pacientes enfrentam desafios relacionados à determinantes sociais de saúde: prestadores de cuidados médicos podem ajudar

Sistemas de saúde, hospitais e clínicas médicas da comunidade têm papel importante a desempenhar na vida dos pacientes. Como fontes confiáveis de informações e serviços de saúde, os prestadores de serviços médicos dos EUA podem ajudar os pacientes a entender as relações entre sua saúde e suas necessidades básicas não atendidas - ou determinantes sociais da saúde (DSS). Também podem oferecer suporte a esses pacientes para que tenham essas necessidades atendidas (ver box, “Necessidades básicas não atendidas e outras questões comuns de DSS”). Embora as necessidades básicas não atendidas afetem desproporcionalmente pacientes segurados pelo Medicaid, mais de 45% dos consumidores, com os mais variados tipos de cobertura, têm pelo menos uma necessidade básica não atendida¹. Mesmo pacientes com renda elevada podem ter necessidades não atendidas². Noventa porcento dos $3,8 trilhões que os EUA gastam anualmente em saúde se referem a pessoas com doenças crônicas e mentais, sendo que 60% porcento dos adultos sofrem de alguma doença crônica e 40% de duas ou mais comorbidades³. As necessidades básicas não atendidas contribuem para isso, pois levam a exacerbações clínicas, utilização desnecessária e evitável do sistema de saúde e desfechos clínicos insatisfatórios. Indivíduos com necessidades básicas não atendidas costumam ter menos acesso a serviços de saúde e menor satisfação com o atendimento recebido do que indivíduos cujas necessidades básicas foram atendidas; a probabilidade dos primeiros reportarem má saúde física é 2,5 vezes maior, de reportarem problemas de saúde mental é mais de 5 vezes maior e de utilizarem mais serviços de saúde é 2 vezes maior⁴. E mesmo indivíduos com emprego que tenham uma ou mais necessidades básicas não atendidas são 2,4 vezes mais propensos a não receber os cuidados físicos necessários e a terem perdido seis ou mais dias de trabalho nos 12 meses anteriores.

Embora as necessidades básicas não atendidas afetem desproporcionalmente pacientes segurados pelo Medicaid, mais de 45% dos consumidores, em todos os tipos de cobertura, têm pelo menos uma necessidade básica não atendida.

Solucionar necessidades humanas básicas não atendidas pode melhorar diretamente o atendimento a pacientes e comunidades, ao mesmo tempo em que contribui para a produtividade econômica. Na era da COVID-19, os prestadores estão examinando mais atentamente como poderão identificar e atender às necessidades básicas dos pacientes. Existem ações que eles podem considerar, incluindo coletar dos pacientes dados que os ajudem a identificar as intervenções mais eficazes relacionadas às necessidades básicas não atendidas.

Como os prestadores de serviços médicos podem criar um plano de ação

Embora os sistemas de provedores de serviços médicos e de saúde estejam começando a lidar com necessidades básicas não atendidas – por meio de screenings [rastreamento: busca ativa de pacientes assintomáticos] e indicações de ciclo fechado [encaminhamento do paciente para uma organização específica capaz de atender a determinada necessidade], coordenadores de recursos dedicados e parcerias com a comunidade (normalmente assistentes sociais) – é bastante desafiador redimensionar pequenas iniciativas que atendem a um subconjunto de pacientes para um programa que abranja o hospital como um todo. Os obstáculos incluem: escassez de recursos, falta de dados sobre quais pacientes se beneficiariam mais de quais intervenções, inexistência de coordenação no sistema para identificar necessidades e implementar soluções bem dimensionadas (por exemplo, entre locais, departamentos clínicos e programas) e retorno econômico incerto do investimento.

Necessidades básicas não atendidas e outras questões comuns de DSS

Este documento usa a expressão “necessidades básicas não atendidas” para se referir a fatores que afetam positiva ou negativamente a saúde e a equidade em saúde.

Definimos necessidades básicas não atendidas como a falta de algum recurso fundamental, como alimentação, moradia segura ou transporte. Uma necessidade básica não atendida pode ou não ter efeito negativo na saúde de uma pessoa. Por exemplo, um indivíduo talvez não tenha acesso a transporte confiável, mas isso pode ou não afetar suas condições de saúde ou sua capacidade de receber o atendimento médico necessário. Neste caso, nos referimos à falta de transporte como uma necessidade básica não atendida, visto que sua relação com a saúde de um indivíduo não é conhecida. Algumas pesquisas anteriores utilizaram os termos “determinantes sociais da saúde” (DSS), “necessidades sociais”, “necessidades básicas relacionadas à saúde” ou “indutores de saúde” para refletir esses fatores.

Nenhum prestador pode amenizar todos os problemas sociais, nem deve se sentir pressionado a fazê-lo. Por outro lado, a rede de prestadores – particularmente aqueles dedicados a cuidados baseados em valor – poderiam priorizar esforços que tivessem o maior impacto na situação dos pacientes, se alinhassem com as capacidades e parcerias atuais ou desejadas, e comprovassem sua viabilidade financeira.

Seguem algumas considerações para prestadores que queiram criar tais programas. Apresentamos essas etapas sequencialmente, mas elas podem ser realizadas em qualquer ordem ou em paralelo, dependendo das capacidades atuais disponíveis.

Vinculando necessidades básicas não atendidas a prioridades estratégicas

Os consumidores com níveis mais altos de utilização de serviços de saúde são mais propensos a relatar necessidades não atendidas. Para que possam começar a solucionar as necessidades básicas não atendidas dos pacientes, os provedores podem atentar para
as seguintes considerações:

Determinar como solucionar as necessidades básicas não atendidas dos pacientes pode contribuir para os objetivos estratégicos do sistema. As necessidades básicas não atendidas dos pacientes têm grande influência nos resultados, experiência e envolvimento destes com os serviços de saúde. Tais necessidades também estão estreitamente vinculadas a prioridades estratégicas institucionais, como a experiência do paciente, a melhoria da qualidade, o custo total do atendimento e os cuidados baseados em valor. Os prestadores podem começar identificando quais necessidades básicas não atendidas estão mais vinculadas às suas prioridades e capacidades estratégicas existentes, e voltar sua atenção para elas (por exemplo, comunicando esses vínculos aos demais líderes da organização para que a iniciativa ganhe tração e eles possam alocar verbas).
Criar um roadmap inicial que priorize os esforços. Necessidades básicas não atendidas podem estar vinculadas a várias prioridades estratégicas, e a abordagem DSS pode assumir várias formas. Os prestadores podem priorizar onde começar baseando-se em evidências do impacto das necessidades básicas não atendidas nos resultados clínicos, ou na prevalência de necessidades em cada comunidade, ou nas capacidades existentes ou na viabilidade de parcerias com entidades comunitárias ou outras organizações de saúde.
Começar dentro de casa. Embora existam amplas oportunidades de lidar externamente com necessidades básicas não atendidas, os prestadores de serviços de saúde podem começar gerando impacto dentro da própria organização. Aplicar uma perspectiva holística à experiência dos pacientes poderá revelar áreas inesperadas de atrito. Por exemplo, custos de estacionamento, serviços de traslado de ida e vinda ao hospital, serviços de alimentação no local, adequação e pontualidade dos serviços de interpretação e a disponibilidade de creches podem ter grande impacto nas experiências dos pacientes e suas famílias. A Jackson Chance Foundation oferece estacionamento gratuito para famílias com bebês em unidades de terapia intensiva neonatal em três hospitais de Chicago, reduzindo o ônus financeiro e facilitando o acesso aos serviços de saúde⁵. O Brigham and Women’s Hospital em Boston oferece creches de apoio enquanto o pai ou mãe está em consulta médica⁶. Os prestadores, além de incorporarem perguntas sobre necessidades básicas não atendidas e seus possíveis efeitos à saúde a pesquisas sobre a experiência do paciente, poderiam também entrevistar funcionários da linha de frente e consultores de pacientes sobre outras possíveis melhorias. Por fim, os prestadores podem realizar exercícios de mapeamento da jornada do paciente para examinar os obstáculos não médicos aos cuidados prestados pelo sistema de prestadores de serviços de saúde.

Organizando-se para o sucesso

Uma abordagem abrangente requer uma estrutura organizacional forte e intencional, mas os stakeholders podem começar com pequenas medidas. Como discutimos em “Emerging strong from the crisis: What’s next for regional providers”⁷, algumas “iniciativas de menor porte, que envolvam talvez 20% ou mais da força de trabalho, criam maior senso de responsabilidade e permitem que mais funcionários levem adiante o programa de transformação por vontade própria.” Os prestadores podem considerar as seguintes medidas:

Identificar um líder executivo de DSS. Essa pessoa será responsável por desenvolver uma só estratégia para os vários sistemas e por criar uma só estrutura para as várias equipes, permitindo assim que a organização identifique e lide de forma abrangente com as necessidades básicas não atendidas por meio de um único sistema. A saúde da população e os profissionais de saúde da comunidade constituem componentes importantes dessa estrutura. Além disso, líderes de departamentos clínicos, profissionais de enfermagem, líderes de experiência, qualidade e segurança dos pacientes, e especialistas em dados e analytics podem fazer parte de um esforço coordenado das equipes para fornecer feedback e implementar soluções
Alinhar incentivos em torno de necessidades básicas não atendidas. Isso garante uma abordagem unificada. Pense em definir uma estrutura de subordinação que promova comunicação e coordenação entre as equipes e identifique métricas de performance vinculadas ao sucesso de tais esforços. Por exemplo, a conclusão de uma avaliação de risco social poderia ser uma métrica de processo para médicos generalistas que trabalham sob contrato de cuidados baseados em valor.
Ouvir os pacientes continuamente. Relacionamentos sólidos com pacientes e membros da comunidade podem ajudar a definir os programas. Os sistemas de prestadores talvez devam criar conselhos e comitês consultivos para famílias e pacientes, assegurando que esses comitês se envolverão com líderes de todo o sistema hospitalar. Os prestadores também podem pensar em incluir vozes da comunidade em sua estrutura de liderança, com uma posição no Conselho ou em outros comitês de liderança – de forma semelhante à Organização dos Comitês do SUS. Por exemplo, hospitais como o Children’s Mercy em Kansas City, o Children’s Hospital of Philadelphia e os hospitais da Jefferson University na Filadélfia têm conselhos consultivos para famílias, os quais colaboram com os líderes hospitalares para compartilhar feedback, dar pareceres sobre o desenvolvimento de programas e defender os pacientes⁸.

Coletando dados para identificar as intervenções necessárias de DSS

Definir prioridades para as coletas de dados em suporte a intervenções específicas. Os prestadores devem assegurar que os esforços de coleta de dados permitam entender melhor as necessidades básicas não atendidas e identificar quais programas existentes atendam a essas necessidades. Por exemplo, um provedor que ofereça um programa de transporte médico não emergencial saberia quem tem qual necessidade, onde mora e a quais necessidades adicionais o programa poderia atender (por exemplo, entrega de alimentos ou medicamentos). A avaliação do feedback e do engajamento do programa, e da sua correlação com as medidas capazes de melhorar a saúde – p.ex., melhor controle de uma doença crônica, redução do estresse, redução da depressão ou da ansiedade – seriam idealmente parte de uma rotina e poderia fundamentar iterações subsequentes do programa.
Criar práticas de busca ativa que atinjam uma variedade de pacientes em momentos significativos. É cada vez mais comum que consultas preventivas anuais incluam ações de busca ativa para identificar necessidades básicas não atendidas. No entanto, esse tipo de rastreamento poderia ocorrer em outros momentos decisivos, como antes da alta hospitalar ou durante uma ida ao pronto socorro. Além disso, alguns pacientes podem preferir fazer um autorastreamento (self-screening) e buscar assistência por conta própria a fim de evitarem qualquer possibilidade de estigma; outros talvez prefiram buscar assistência à medida que as necessidades apareçam em vez de aguardarem a consulta com um prestador de serviço. Os prestadores podem ajudar os pacientes oferecendo plataformas tecnológicas com funcionalidades de autorastreamento e bancos de dados com recursos disponíveis. Podem também fazer parcerias com recursos disponíveis na comunidade ou encaminhar pacientes a eles (p.ex., a linha direta 211 da United Way). Por exemplo, a RWJBarnabas Health está lançando um sistema de rastreamento universal de DSS desenhado para que os pacientes possam responder a perguntas via celular ou em conversas com um provedor; o Boston Children’s Hospital fez parceria com o Mass 211 (criado pela United Way), a Boston Public Health Commission, a United Way, e o Greater Boston Food Bank para lançar uma ferramenta online universal de triagem DSS, que permite conectar como serviços de saúde de todo o estado de Massachusetts; e vários sistemas de saúde implementaram plataformas como a Aunt Bertha e a Unite Us, que fornecem bancos de dados dos serviços disponíveis na comunidade diretamente aos pacientes⁹.
Incorporar a busca ativa aos fluxos de trabalho a fim de coletar dados em tempo real sobre as necessidades dos pacientes. Como os profissionais da linha de frente enfrentam um número crescente de tarefas e exames compulsórios de detecção precoce durante a consulta médica, os procedimentos básicos de busca ativa para necessidades básicas não atendidas e cobrança (mediante utilização dos códigos Z, por exemplo]) precisam ser rápidos e fáceis. Os sistemas dos prestadores poderiam realizar isso incorporando essas ferramentas de busca ativa ao fluxo da consulta. Por exemplo, perguntas relevantes de rastreamento poderiam ser incluídas nos modelos de prontuário eletrônico da consulta ou outros membros da equipe de atendimento poderiam se incumbir da busca ativa (por exemplo, quando um assistente médico monitora os sinais vitais do paciente). O programa de rastreamento THRIVE do Centro Médico de Boston leva um minuto para ser concluído e é incorporado diretamente ao prontuário eletrônico, automatizando a codificação do caso e a indicação dos recursos disponíveis; o rastreamento universal de DSS da RWJBarnabas Health também é incorporado ao prontuário eletrônico¹⁰.
Complementar dados individuais com dados da comunidade. Dados demográficos públicos de fontes como o Censo dos Estados Unidos e as pesquisas sobre segurança alimentar do Departamento de Agricultura podem ajudar os sistemas dos provedores a entender a quantidade de necessidades básicas não atendidas nas comunidades em que praticam. Do mesmo modo, um mercado crescente de vendedores de dados calcula a pontuação de risco de cada DSS com base em uma combinação de dados de sinistros e dados demográficos. Informações qualitativas de diversos stakeholders – incluindo pacientes e famílias, funcionários de hospitais, membros da comunidade e líderes comunitários, políticos, de outros sistemas de saúde e de negócios – podem ajudar a humanizar o contato. Esses grupos podem oferecer os insights da experiência prática de pessoas atuantes na comunidade e ajudar os provedores a entender como trabalhar com a comunidade e dentro dela.

Parcerias podem reduzir o ônus sobre os provedores de coletar dados sobre a comunidade como um todo. Por exemplo, os prestadores podem colaborar uns com os outros localmente para preencher os questionários sobre necessidades de saúde da comunidade, que devem ser completados a cada três anos sob o Affordable Care Act nos EUA, em vez de realizar esse tipo de avalição de maneira assíncrona e duplicada. Colaborações regionais para avaliar as necessidades de saúde de uma comunidade já ocorreram em várias cidades, condados e estados, incluindo King County, Washington; o condado de Los Angeles, Califórnia; Sioux Falls, Dakota do Sul; e os estados de Maine e Utah¹¹.

Desenvolvendo uma infraestrutura de suporte e encaminhamento

Uma vez identificadas as necessidades básicas não atendidas, os prestadores podem tomar as seguintes medidas para conectar os pacientes com os recursos disponíveis na comunidade e ajudá-los a acessar quaisquer benefícios a que possam ter direito:

Selecionar e organizar os recursos , serviços e plataformas de encaminhamento da comunidade. Os prestadores podem se beneficiar de relacionamentos fortes com organizações comunitárias. Podem insistir que prestadores de serviços médicos e de serviços sociais se encontrem “cara a cara” para dar suporte ao paciente. No caso de serviços sociais, investir em infraestrutura e tecnologia de encaminhamento pode ajudar a automatizar o processo. Por meio de redes de encaminhamento em que há comunicação em ciclo fechado entre prestadores de serviços de saúde e de serviços sociais, os primeiros poderiam determinar se os pacientes receberam ou não serviços, estabelecendo assim uma base para coordenar melhor o atendimento. E eles não precisam selecionar, organizar e gerenciar sozinhos esse processo – sistemas de saúde como a Kaiser Permanente e a Intermountain Healthcare lançaram parcerias com plataformas de encaminhamento e parceiros da comunidade para melhorar a coordenação do atendimento e lidar com os fatores econômicos e sociais que afetam a saúde dos pacientes¹².
Oferecer suporte dedicado para se lidar com encaminhamentos e necessidades básicas não atendidas. Alguns hospitais estão formando equipes de coordenadores de recursos e treinando outros funcionários – incluindo assessores de pacientes e profissionais de saúde da comunidade – para identificar necessidades básicas não atendidas e encaminhar pacientes aos recursos disponíveis. Esse sistema de encaminhamento reduz o fardo dos assistentes sociais. Esse tipo de suporte também pode gerar retornos financeiros para os sistemas de saúde. Por exemplo, o programa IMPaCT, da Penn Medicine, que coloca agentes comunitários de saúde para dar suporte a pacientes de alto risco, proporciona um retorno anual do investimento de 2 para 1 em estudos randomizados controlados¹³. Além disso, à medida que operadoras de saúde expandem cada vez mais os benefícios suplementares (p.ex., refeições personalizadas para pacientes com problemas de saúde específicos), os provedores talvez queiram ajudar os pacientes a entender quais benefícios são oferecidos em seu plano de saúde e realizar os devidos encaminhamentos¹⁴.

Uma vez identificadas as necessidades básicas não atendidas, os prestadores de serviço podem agir para conectar os pacientes a recursos da comunidade e ajudá-los a acessar quaisquer benefícios a que possam ter direito.

Medindo resultados e compartilhando sucessos

Os sistemas de prestadores de serviço provavelmente terão que definir o que esperam alcançar e como medir seus resultados. Compartilhar iniciativas bem-sucedidas das seguintes maneiras pode ajudar outros prestadores a também atender as necessidades básicas não atendidas de seus pacientes:

Definir métricas e trabalhar para melhorar os resultados.Os provedores devem definir medidas com base no seu impacto potencial. Idealmente, essas metas seriam vinculadas a KPIs estratégicos abrangentes. Por exemplo, por meio de esforços para padronizar a busca ativa e encaminhamento de necessidades básicas não atendidas, os prestadores podem monitorar a porcentagem de pacientes rastreados e determinar se as necessidades básicas não atendidas diminuem entre aqueles são encaminhados. Eles também podem vincular essas métricas a um KPI abrangente referente a outros rastreamentos. Depois de estabelecer medidas e metas razoáveis, os prestadores podem adotar uma abordagem de melhoria da qualidade ou ágil para melhoria por meio de medidas iterativas e modificações informadas pelo feedback de pacientes, famílias, membros da comunidade e pessoal.
Compreender a conexão com o valor.Os prestadores devem medir as melhorias nos indicadores-chave de saúde (por exemplo, métricas de estresse ou de saúde comportamental) e ser rigorosos no monitoramento do valor. Tal exercício pode ajudar a assegurar que as atividades correspondam ao valor tanto para o paciente como para o sistema de prestadores. Isso pode ajudar os prestadores a avaliar quando adotar uma abordagem diferente para obter mais impacto, e também reforçar o mérito de continuar dedicando financiamento e recursos a esforços de alto impacto.
Escalar e compartilhar iniciativas bem-sucedidas. Os sistemas de prestadores podem procurar escalar iniciativas bem-sucedidas e divulgar suas descobertas. Compartilhar soluções baseadas em evidências com outras instituições for do sistema de provedor único tem o potencial de aprimorar as práticas de atendimento e melhorar a saúde e o bem-estar de muitos. Por exemplo, visando divulgar as melhores práticas, a Social Interventions Research & Evaluation Network (SIREN), da Universidade da Califórnia em São Francisco, oferece bibliotecas selecionadas de recursos e guias de evidências dos principais sistemas de saúde e de outros stakeholders da região¹⁵.

Organizando e liderando atividades externas de DSS

Melhorar a saúde da população exige que se vá além de solucionar as necessidades básicas não atendidas dos indivíduos. Os prestadores podem colaborar com outros stakeholders para oferecer serviços de DSS internamente – por exemplo, despensas alimentares, mercados móveis e parcerias médico-jurídicas – ou externamente, como programas de subsídios alimentares ou cooperativas habitacionais. Sistemas de provedores que aspiram a coisas melhores podem pensar em se aproximar ainda mais dos pacientes e considerar a eliminação de necessidades básicas não atendidas e das suas causas-raiz como parte de um plano estratégico de longo prazo para melhorar a saúde e o bem-estar em suas comunidades.

Estabelecer ecossistemas de cuidado. A pandemia da COVID-19 acelerou os modelos de prestação de cuidados. Por exemplo, o atendimento móvel e domiciliar para populações vulneráveis, e os ecossistemas de atendimento que tratam da saúde da pessoa como um ser integral estão se tornando cada vez mais comuns¹⁶. Em parceria com entidades da comunidade, como escolas e organizações comunitárias, os prestadores podem continuar testando e expandindo modelos inovadores de assistência médica. Parcerias adicionais com outras organizações (p.ex., operadoras de saúde, empresas privadas e órgãos públicos) podem gerar novas ideias para solucionar necessidades básicas não atendidas (p.ex., compartilhar informações sobre recursos disponíveis na comunidade com funcionários ou membros, ou efetuar rastreamento das necessidades básicas não atendidas lado a lado com exames de pressão arterial em feiras e exposições locais). Por fim, os prestadores de serviço podem ajudar a eliminar as lacunas nos ecossistemas locais, quando necessário. Por exemplo, se as iniciativas de coletar dados ou o feedback de parceiros da comunidade revelarem a necessidade de moradias com preço acessível, os sistemas de saúde poderiam se esforçar para atender a essa necessidade congregando stakeholders do mercado imobiliário local, oferecendo apoio a abrigos e organizações de moradia popular, e investindo diretamente em programas habitacionais.
Tornar-se uma organização-âncora na comunidade. Como parte de suas práticas padrão de negócio, os prestadores de serviço talvez queiram considerar as implicações de suas decisões institucionais sobre a saúde dos membros da comunidade e o acesso aos recursos disponíveis. Ao oferecerem benefícios como licença-família, creche ou assistência de transporte local (como vale-transporte), as organizações demonstram que desejam que seus funcionários façam parte da comunidade como um todo: por exemplo, o programa “Live Near Your Work” [More Perto do seu Trabalho] da LifeBridge Health e do condado de Baltimore oferece auxílio financeiro para os funcionários comprarem casas próximas aos hospitais da empresa¹⁷. Em uma escala maior, mais de 60 sistemas de saúde aderiram à Healthcare Anchor Network, sinalizando seu compromisso de melhorar as economias locais por meio de vários programas (p.ex., intencionalmente aumentar os gastos com fornecedores locais e investir em habitação popular e desenvolvimento econômico)¹⁸. De modo geral, a rede de fornecedores poderia garantir que suas práticas organizacionais como empregadores se alinhem com sua missão clínica de melhorar a saúde e o bem-estar.
Considerar o papel do sistema de prestadores como um empregador na comunidade. Os prestadores de serviços de saúde têm a oportunidade de solucionar as necessidades básicas não atendidas não apenas de seus pacientes, mas também de seus funcionários¹⁹. Os sistemas de saúde muitas vezes são o maior empregador de suas comunidades e podem servir como modelos buscando a saúde integral de seus funcionários. Benefícios como creches, descontos no refeitório para funcionários que enfrentem insegurança alimentar ou oportunidades de desenvolvimento e avanço profissional podem ter impacto positivo significativo sobre os funcionários, suas famílias e a comunidade como um todo. Além disso, é provável que esses funcionários sejam também pacientes

Os sistemas de provedores com iniciativas para solucionar necessidades básicas não atendidas farão parte de uma era transformadora de serviços de saúde integral para as pessoas. Esse trabalho importante tem valor para pacientes, famílias, comunidades e para o próprio sistema de prestadores de saúde, e é essencial para o setor avançar para uma nova era de serviços médicos.

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Pacientes têm muitas necessidades básicas não atendidas: prestadores de serviços médicos podem ajudar